尺神经损伤的症状 认知损伤的评估

发布时间:2020-03-03 来源: 日记大全 点击:

  摘要 该文介绍了作为认知损伤临床评估最优方法的必要条件。评估的一个重要目的是将关于功能区域的优势和劣势的假设公式化,并据此设定适当的康复目标,评价康复的结果。为了达到这一目的,评估应该开始于康复之前,贯穿于康复过程,并持续到康复结束以后。文中比较了两种评估方法:量表法和假设检验法。为了考察认知损伤及其引起的障碍的变化,测验应该具有信度、敏感性和效度。量表法通常不具备这三个必要条件,而假设检验法在这方面更好。该文以一例获得性失语症的词语产出损伤评估为例,介绍了假设检验法的应用。
  关键词 评估,康复,循证实践,假设检验,认知神经心理学。
  分类号 B842
  
  1引言
  
  近30年来,人们已经认识到获得性脑损伤,尤其是外伤性脑损伤将会对患者的日常行为产生长期影响。从那时起,人们就对这种损伤对患者造成的潜在机制,及其引发的一系列认知、行为和情绪变化的本质产生了浓厚的兴趣。另外,由于脑损伤所引起的一系列影响,给个体的正常生活带来了极大的不便,这就使得认知损伤个体的康复训练显得尤为重要,康复训练的效果好坏将直接影响到他们能否回到正常的生活中去。而在康复训练之前,有效的认知损伤评估是必须的,这将直接影响恢复训练手段的选择。本文将主要介绍两种方法―量表法和假设检验法,在此之前,我们首先来探讨一下认知损伤评估的目的。
  广义上讲,认知损伤评估是用来诊断脑损伤患者认知功能的工具,它所诊断的问题涉及了认知障碍评估的核心问题。首先,这种评估与失语症的诊断是有区别的。其次,这种评估应该是和失语症的类型(如Broca失语症、Wernicke失语症、传导性失语症等)相联系的。最后,评估的作用应该是用来诊断认知损伤对日常活动或生活质量的影响。事实上,由于评估者的诊断目的不同,造成了评估方法的多样性。认知损伤评估的主要目的是通过评估充分了解患者受损与保留的认知功能,为随后的治疗制定一个科学的目标[1,2],并在治疗过程中评估治疗的效果。此外,在康复训练过程中,全面的评估对失语症治疗师也是非常关键的,这也是本文所关注的焦点。当然,这并不意味着评估手段是设置治疗目标的唯一因素,它应该与失语症患者本人及其家属一起组成构建治疗目标的因素。下面我们就逐一地介绍对言语损伤的主要评估方法。
  
  2 言语损伤的评估方法
  
  在对言语损伤的治疗实践中,人们主要使用两种治疗方法,量表法和假设检验法。
  2.1 量表法
  量表法可被认为是无论失语症患者当前的症状是什么,它只能是利用失语症评估量表进行测评。评估量表的选用会根据病情的严重程度或者病情发展的不同阶段进行调整。量表法通常有以下特点:首先,人们一般利用特定量表的全部内容来评定失语症患者的情况。多数情况下,这种量表由几个子量表组成。其次,当对失语症患者测完所有子量表后,通常能生成该患者的一个严重程度的总体得分以及病情的大致情况,通过把该得分与正常人或者失语症患者的常模进行比照,来对失语症进行分类。其实,这种思想在失语症标准调查问卷中得到了具体的体现。例如,评估量表BDAE(波士顿失语症诊断测验,the Boston Diagnostic Aphasia Examination)、MTDDA(明尼苏达州失语症鉴别诊断量表,Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia)、PICA(Porch沟通能力指数量表,Porch Index of Communicative Ability)和WAB(西方失语症测验,Western Aphasia Battery)[3~8],它们也在失语症筛选评定量表中得到了体现,如AST(失语症筛选测验,the Aphasia Screening Test)和FAST(失语症筛选测验,Frenchay Aphasia Screening Test)[9~11]。
  事实上,上述MTDDA,PICA,BDAE和WAB量表在编写初始不是为了从根本上阐明语言障碍的本质,其测验的结果只是从诊断的症状方面给予解释,而这些诊断出的症状其实是语言损伤所形成的表面症状。但是,Goodglass认为标准化失语症量表的部分功能就是对综合症进行分类[12]。量表同时也能为临床医生提供有关患者语言技能的一般情况。事实上,至少在英国和澳大利亚,这是临床医生使用量表的普遍目的。然而,通过某些子量表的得分来提供患者语言能力的一般情况,这种做法仅仅在理论的框架内解释才是有价值的。尽管量表所得到的数据在其他的理论框架中能够形成有关语言功能的假设,但量表本身并没有提供这种理论框架。表面的症状并不是潜在的语言损伤的可靠指标,因此评估应该进一步深入。例如,BDAE中包含六个项目的听觉理解的分测验可以检测到听觉的损伤,但是这种损伤的本质仍然不清楚,还必须经过进一步的检测才可能得到损伤是单纯的语义加工受损还是语音输入受损,或者是非语言的受损(如声音加工、视觉识别等),还是任务要求的问题(如记忆、注意)等。即使分测验的结果表明患者的语言能力没有受损,但还是有必要进行进一步检测(如语义判断任务中,选用抽象词做材料),这样可以在更严格的条件下弄清楚患者的听觉理解词汇能力是否完好。
  失语症量表通常被用于比较患者在治疗前后的语言改善情况,来推断失语症随时间的发展变化状况。但是,也有研究者认为这种做法是不合适的[1,13,14],其存在的问题有以下几方面:
  a. 量表对治疗变化缺乏敏感性。理论上说,测量治疗效果的评估工具必须对变化敏感,但是量表作为一个整体,其项目较多,而大多数分量表的项目却又太少。这就导致患者在某一个方面的进步,可能在整个量表上没有体现出来,因为量表的项目太多,而有所变化的项目太少。
  b. 失语症患者从一个疗程到另一个疗程中,在量表上通常只在某些特定的方面有所变化。例如,Howard,Patterson,Franklin等证明[15],即使患者所有的命名成绩从一个疗程到另一个疗程保持不变,但某天命名某个项目上的成绩并不能够用来预测几天之后的命名成绩。另外,除了语言损伤本身造成量表得分变化外,一些其他外在因素(如晚上比白天完成任务时的得分低)也会引起该分数的变化。
  在评估中,项目数量越少,就越难区分测量分数的变化是真正治疗结果的改变还是其他干扰因素造成的。正如Howard和Hatfield 所说“标准化测试是用来测量在所有水平上的一般性缺陷,而不能用来测量特异性的改进,特别是在解释不可靠的数据时[2]。”
  2.2 假设检验法
  假设检验的评估方法是在认知神经心理学的理论框架内的。认知神经心理学的方法是指系统性地评估认知任务中的各个加工成分(如同认知理论的建构)从而了解这些认知加工中哪些完好,哪些受损。也就是在认知模式中建构一个特定功能的受损水平。因为这种方法测验一个理论模型中的成分,因此,调查者必须对理论模型和评估方法的假设都有充分的了解。没有这些前提,对测验结果的解释就不可能正确。这种方法的基础是根据病人在完成任务过程中所犯的错误,了解该病人哪些认知加工过程完好,哪些受损。但是,由于不同的障碍可能会显示出同样的症状,所以仅进行一项任务的测查是不够的,还必须在不同的认知加工水平上施加多个不同的任务,来揭示出障碍的真正环节。这种评估方法能够非常精确地鉴别病人的问题,并且知道哪些认知加工功能依然保持完好。同理,通过再测验也能够精确地监控治疗的效果。
  认知神经心理学方法的基本假设是,大脑的语言系统是由相互分离的加工模块组成,并且他们可以选择性地受损。为此,假设检验法的目的是全面提供这些模块的信息,通过与正常人相比,来发现失语症患者在言语机能上正常或受损的功能。“语言评估犹如一个反复进行假设检验的过程。”这种方法并不是想让所有患者做完全部测验,而是要尽可能正确地构建起一个对患者障碍的假设,并选择一些评估量表来检验这些假设,这些测验的结果将告诉你随后治疗的方向。
  什么是一个假设呢?它是指提出一个针对一些特定群体或现象的解释,它既可以作为一个仍需证实的推测以指导进一步的调查,也可以是公认的最可能解释(Macquarie Dictionary)。在这里,关键是在一个模型中提出一个有关障碍本质的假设,从而指导对失语症患者的进一步研究。因此,不是要求患者做完所有BDAE或WAB量表,而是只做其中一部分内容,来验证或推翻假设。基于这种假设,临床医生可以选择最有可能支持/反对这种假设的评估方法。这些评估方法可能是正式的量表,也可能是非正式的量表。评估结果可以用来修正假设,并且这样的测试可以一直做下去直到病人的病情足够清楚,以便支持治疗。Howard和Hatfield指出制定治疗计划并不需要将所有存在疑问的问题都解释清楚[2],只需要有一个足以推动治疗的假设就可以了,然后治疗又将作为验证假设的手段(见图1)。
  
  图1 假设检验法评估失语症的示意图
  (引自Cole,1993)
  
  总的来说,标准化失语症量表被认为不适合用来测量治疗恢复情况,也不适合用来测量失语症随时间的变化情况[1,2,13,14]。因此,假设检验法在检测语言损伤方面是最有效、最有临床价值的方法[2,16]。再次强调的是,假设检验法必须使用可信的,包含足够项目的检测,才能够产生基于语言加工的理论模型的可信的、可重复的诊断。
  下面将通过一个例子来说明用假设检验法治疗失语症的基本过程。患者George是一位70岁的病人,他主述自己有记忆障碍,特别是在想说某个词时,不能把它提取出来。治疗师与他谈话中发现,George存在明显的取词困难,话语不完整,极少的明显错误。治疗师初步假设,George的语音加工过程无损伤,因为他能正确发出词汇的语音。他存在提取词汇的语义或通达词汇的语音表征困难。初步的评估发现,他对图片命名的正确率为52%。此时,初步假设不变。为了弄清楚他到底是提取词汇语义和/或通达语音表征存在困难,治疗师做了进一步评估,结果发现George对词汇理解的正确率是38/40。由此说明,George的语义系统是正常的,而是在通达语音表征的过程中出现了障碍。由此便制定了相应的治疗方案是,利用已有的语义和语音研究所用的手段技术,改进George的语音通达过程。
  
  3 结语
  
  对语言障碍的评估是一件复杂的工作。由于语言的复杂性和多样性,试图评估失语症个体各个方面的情况是不恰当的,比较合理的做法是,评估手段要基于假设,在观察及大量访谈讨论的基础上制定出来。而且,这种手段不仅适用于确定语言功能的损伤,而且也有利于改善个体的各方面以及由失语症造成对社会的影响。
  评估通常不适宜采用一般性范围跨度大的手段,它应该要基于假设,且评估的手段应该比较可靠和敏感,评估的结果应该能够与行为样本相比较。为了能够有效地评估失语症个体,并且利用这些评估结果有效地追踪康复训练的变化,我们必须明白所用评估工具的长处和短处,在训练中,尽量克服其不足,让评估的结果有效可靠。
  
  参考文献
  1 Byng S, Kay J, Edmundson A, et al. Aphasia tests reconsidered. Aphasiology, 1990, (4): 67~91
  2 Howard D, Hatfield F M. Aphasia therapy-historical and contemporary issues. U.K.: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 1987
  3 Goodglass H, Kaplan E. The Boston diagnostic aphasia examination (2nd edition). Philadelphia, Pa: Lea Febiger, 1983
  4 Goodglass H, Kaplan E, Barresi, B. The Boston diagnostic aphasia examination (3rd edition). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001
  5 Schuell H M. Minnesota test for differential diagnosis of aphasia, Minneapolis: University of Minnesota Press, 1965
  6 Porch B E. Porch index of communicative ability. Palo & Alto, CA: Consulting. Psychologists Press, 1967
  7 Porch B E. Porch index of communicative Aability (3rd edition). Palo & Alto: CA: Consulting Psychologists Press, 1981
  8 Kertesz A. Western aphasia battery. New York: Grune & Stratton, 1982
  9 Whurr R. The aphasia screening test (2nd edition). Singular Pub Group, 1996
  10 Enderby P, Wood V, Wade D. Frenchay aphasia screening test. London: NEFR-Nel. Son, 1987
  11 Enderby P, Crow E. Frenchay aphasia screening test: Validity and comparability. Journal of Disability and Rehabilitation, 1996, 18(5): 231~241
  12 Goodglass H. Cognitive psychology and clinical aphasiology: Commentary. Aphasiology, 1990, (4): 93~95
  13 David R M. Aphasia assessment: The acid test. Aphasiology, 1990, (4), 103~107
  14 Weniger D. The future of aphasia therapy: More than just new wine in old bottles? Aphasiology, 1990, (4): 301~306
  15 Kay J, Byng S, Edmundson A, et al. Missing the wood and the trees: A reply to David, Kertesz, Goodglass & Weniger. Aphasiology, 1990, (4): 115~122
  16 Nickels L A. Therapy for naming disorders: Revisiting, revising and reviewing. Aphasiology, 2002, (16): 935~980

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